Priv Unfallversicherung Risikoanalyse | Abacus GmbH Versicherungsvermittlung, München

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Besteht oder bestand eine Unfallversicherung?*

nein

Wenn ja, Versicherer, Vertragsnummer, Versicherungsbeginn, Versicherungsablauf:

Falls gekündigt:

vom Versicherungsnehmer

vom Versicherer

Umfang der bestehenden Versicherung:

Gewünschte Leistungsarten und -summen:

Unfall-Todesfallsumme:*

Unfallrente:*

Unfall-Tagegeld Zahlung ab welchem Tag:*

Unfall-Krankenhaus-Tagegeld:*

Übergangsleistung:*

Sofortleistung:*

Gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes:*

Keine Erweiterungen gewünscht.

Erweiterte Leistungen für Kinder bei Tod des Versorgers?

Assistance-Leistungen, z. B. Kosten für eine Haushaltshilfe?

Nachhilfegeld bei Schulunfähigkeit (bei Kindern)?

Rooming-In Leistungen (bei Kindern)?

Zu versichernde Personen: Namen, Geburtsdaten und Höhe des Nettoeinkommens:*

Wurden bereits Unfallversicherungen durch Versicherer gekündigt oder abgelehnt?*

Nein

Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden eingetreten? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Bestehen oder bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung oder zu einer ambulanten Operation geführt haben? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Bestehen oder bestanden Erkrankungen/Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Werden täglich oder in regelmäßigen Abständen verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen oder sind durch einen Arzt angeraten? Falls ja, bitte genaue Angaben:

Wurden wegen AIDS, Alkohol-, Drogen-/Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie oder Glasknochenkrankheit in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Wurden wegen Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Krebs, Spina bifida, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit in den letzten 5 Jahren ärztliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Werden Risikosportarten mit erhöhtem Unfallrisiko durch die versichernden Personen, z. B. Luft-, Flug- Segel-, Motor- oder Kampfsport, ausgeübt? Falls ja, bitte genaue Angaben:*

Weitere Anmerkungen:

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